Formulario LAG-FOR-57

Tamix Baby: Hormonas PAPPA y B-hCG ¿Requiere cálculo de riesgo?

Si , No

Tamix Mom: Hormonas PAPPA y PLGF ¿Requiere cálculo de riesgo?

Si , No

Preeclampsia: Hormonas PLGF y SFLT1 (Incluye relación) Desde la semana 20 de gestación.

Edad gestacional en semanas Si no aplica escriba 0

Seleccione la raza del paciente.

¿Cuál?

Fecha de la última regla:

Número de fetos:

Peso en Kilogramos:

Altura en Metros y Centímetros:

Diabetes Mellitus:

Si , No

Fuma:

Si , No

Embarazo con técnicas de reproducción asistida:

Si , No

¿Cuál técnica?

Ovodonación:

Si , No

Edad del donante

Fecha de transferencia embrionaria:

Fecha de la toma:

Hora de la toma:

Antecedente personal de pre-eclampsia

Si , No

Antecedente Familiar de pre-eclampsia

Si , No

Tensión arterial brazo derecho (antes de toma de muestra):

Tensión arterial brazo izquierdo (antes de toma de muestra):

Tensión arterial brazo derecho (Después de toma de muestra):

Tensión arterial brazo izquierdo (Después de toma de muestra):