DATOS DEL PACIENTE





Nombre del paciente:. 
						
					Tipo de identificación: 
Identificación: 
						
					Dirección: 
						
					
Fecha de nacimiento: 
						
					Teléfono: 
						
					
Edad: 
						
					E-mail: 
						
					
Sexo: Medico tratante: 
						
					





DATOS DEL REMITENTE (aplica para convenios institucionales):





Nombre del convenio institucional:
						
					
Teléfono para notificaciones: 
						
					Email para notificaciones: 
						
					





EXAMEN SOLICITADO:





EMBRIONIX (NO INVASIVO): , EMBRIOBLAX (INVASIVO): , PGTA-M: , PGTA-SR: 





Fecha de ICSI: 
						
					





ID del paciente: 
						
					 (Corresponde a dos letras mayúsculas iniciales del nombre y apellido del paciente para identificación de las muestras)





Fecha de la toma: 
						
					Hora de la toma: 
						
					





EmbriónDía de Biopsia o
recolección del
medio de cultivo		Número de células
biopsiadas o
cantidad de medio
de cultivo
recolectado		Calidad de las
células		Observaciones





DIAGNOSTICO





Indicación por la que se solicitó el examen: 





COMENTARIOS PARA PGTA-M y PGTA-SR (describa los antecedentes de los pacientes):










Acepto términos y condiciones: 





Si , No 
					


				

			

		

	




				

		
		
		

		
		
		

			
				
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