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Datos medicina prepagada
Datos proveedor para toma de muestra

Datos del paciente

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Notas adicionales
  Declaro que he leído el consentimiento informado y comprendido en que consiste la prueba que se va a realizar, al marcar autorizo a GENETIX para realizar la prueba.
Acepto la política de protección de datos la cual podrá ser consultada en el siguiente link
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